Размер: A A A Цвет: A A A A A Шрифт: A A перейти к обычной версии








Хирургия сосудов сегодня

Только что состоявшаяся 14-я Международная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии (Ростов-на-Дону, октябрь 2003 г.) подвела итоги деятельности хирургов в этой области в России. По сообщению Президента Ассоциации сосудистых хирургов и ангиологов России профессора А. В. Покровского, у нас в стране ежегодно выполняется 24 тыс. операций на сосудах. Необходимо выполнять в 20 раз больше. Для примера, в США ежегодно выполняется 600 тыс. таких операций. Демографическая ситуация в России с несомненностью указывает на необходимость более эффективного использования современных возможностей ангиохирургии в предупреждении осложнений атеросклероза (инфаркта миокарда, ишемического инсульта, гангрены конечностей, разрывов аневризм аорты и проч.) и других заболеваний.

Реконструктивная хирургия сосудов -- одно из замечательных достижений ушедшего столетия. Со времен А. Карреля, предложившего сосудистый шов и аутовенозную пластику артерий, хирургия сосудов прошла славный путь. Хирургия пороков сердца, разработка вопросов искусственного кровообращения послужили мощной основой для развития всех разделов сосудистой хирургии. У истоков этой области знаний стоят выдающиеся хирурги нашей страны: академики Б. В. Петровский, А. Н. Бакулев, профессора А. В. Покровский, М. Д. Князев, А. А. Спиридонов, Г. Н. Захарова, Г. Л. Ратнер, И. И. Затевахин и другие, создавшие школы сосудистых хирургов.

Саратовский центр хирургии сосудов (руководитель -- проф. Р. З. Лосев) работает на протяжении многих лет в составе двух отделений на базе ММУ „1-я клиническая больница“ и в Областной клинической больнице. Развитие этого раздела хирургии было начато под руководством Г. Н. Захаровой, защитившей в 1960 году докторскую диссертацию „Облитерирующий эндартериит (патогенез, профилактика, лечение)“. Уже в то время мы начали выполнять восстановительные операции при травме, эмбологенных и окклюзионных поражениях аорты, артерий таза и нижних конечностей. Развитие этой области хирургии неразрывно связано со становлением реаниматологии, анестезиологии, рентгеноангиографии. В последнее десятилетие 20-го века исключительно быстрое развитие получили неинвазивные методы исследования, основанные на эффекте Допплера: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование с цветным картированием и компьютерной обработкой получаемой информации. Сейчас в ряде разделов ангиохирургии эти методы расширили возможности хирургии и нередко заменяют ангиографию.

В Саратовской области специализированную помощь в стационарах получают ежегодно более 2 тыс. больных, 600 из которых поступают по поводу острой патологии; в поликлиниках -- почти 5 тыс. пациентов. В отделениях хирургии сосудов ежегодно находятся на лечении 1,7 тыс. пациентов, у 1 тыс. больных выполняются операции на сосудах.

Одним из ведущих направлений работы является реконструктивная хирургия сосудов. Клиника госпитальной хирургии лечебного факультета интенсивно работает в этом направлении. Нами обоснован ряд оригинальных операций и методов лечения больных окклюзионными поражениями аорты, ее ветвей, периферических артерий. Например, разработанный нами способ внебрюшинного бифуркационного протезирования аорты позволил избежать ряда осложнений, таких как стойкий послеоперационный парез кишечника, перитонит, внутрибрюшное кровотечение и др. Летальность снизилась втрое. Сейчас используются современные сосудистые протезы фирмы „Экофлон“, „Gor-Tex“, „Басекс“, что позволяет избежать кровотечения из протеза при его включении в кровоток. Многим направлениям в этой работе посвящены диссертационные исследования, имеющие научное и практическое значение.

Глубокое изучение патогенеза критической ишемии конечности позволило добиться лучших результатов путем использования реконструктивных операций при сочетанных поражениях (Р. З. Лосев), лазерных и квантовых технологий (Р. З. Лосев, О. А. Царев ), использования аутовенозных трансплантатов без выделения их из ткани (О. А. Балацкий), ротационной остеотрепанации (Ю. А. Буров), метода компактотомии с дистракцией (В. И. Тома), плазмафереза (И. Н. Шестериков), внутриартериальных длительных инфузий лекарственных препаратов (В. В. Скрябин). Изучены особенности восстановительных операций при повреждениях сосудов у наркоманов (А. Н. Куликова).

Опыт операций на сосудах и результаты изучения проблемы трансплантации органов были успешно реализованы в отделении оперативной нефрологии (Г. Н. Захарова, А. Б. Полозов, М. Б. Хмара, А. Н. Россоловский и др.), где выполнена трансплантация почки (в том числе от живого родственного донора) более чем 200 пациентам.

Первостепенное значение имеют методы коррекции коронарного и мозгового кровообращения. В клинике впервые в Саратове выполнены операции аорто-коронарного шунтирования, сейчас широко применяются каротидная эндартерэктомия на внутреннем шунте, аорто-плечеголовное протезирование. Обоснованы уникальные операции перекрестного подключично-подключичного шунтирования и другие, улучшающие мозговой кровоток.

Между тем до сих пор еще недостаточно мощно организована работа по выявлению пациентов со скрытым течением поражений сонных и позвоночных артерий. По-прежнему врачами широкой поликлинической сети г. Саратова и области не используются в полной мере возможности реконструктивной и рентгеноэндоваскулярной хирургии у пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. И это важнейшая задача отражена в решениях 14-й Международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (2003 г).

Разработка торакофренолюмботомического доступа к аорте и ее ветвям (А. В. Покровский, М. Д. Князев) расширила возможности реконструктивной хирургии почечных артерий (в клинике выполнено более 300 операций на почечных артериях), висцеральных артерий, при высоких супраренальных аневризмах аорты. Нами разработаны новые методы операций при аневризме брюшной аорты, существенно улучшившие результаты лечения таких больных.

Большой раздел работы центра касается неотложной сосудистой хирургии. Нами предложена признанная многими хирургами классификация острых повреждений сосудов и классификация степени нарушения кровообращения. Эти классификации работают на протяжении многих лет и концентрируют внимание врачей на решении важнейших тактических вопросов. Сейчас мы располагаем опытом лечения более 2 тыс. больных с травмой сосудов. Особое внимание уделяется ранней диагностике так называемых „непроникающих“ повреждений сосудов, когда нет наружного кровотечения. Такие повреждения представляют наибольшие трудности для врачей в диагностике характера травмы. Клиника принимает сейчас до 5 тыс. больных с сочетанной травмой (головного мозга, груди, живота, таза, конечностей, сосудов). Круглосуточно наши сосудистые хирурги осуществляют дежурство по г. Саратову и по линии санитарной авиации.

Особый раздел работы касается флебологии. С появлением дуплексного сканирования, ретроградной илиокаваграфии и других методов улучшилось качество распознавания острых тромботических поражений нижней полой, подвздошных, бедренных вен. Илеофеморальный тромбоз, особенно в продромальной его стадии, представляет реальную угрозу для многих пациентов, погибающих внезапно от тромбоэмболии легочной артерии. В случае выявления элементов флотации тромба в системе нижней полой вены осуществляются срочные операции, направленные на предотвращение отрыва тромба, его миграции с тяжелейшими последствиями. Широко применяется тромбэктомия с пликацией сосудов (нижняя полая, подвздошные вены). Сейчас широкое применение в неотложной флебологии получили методы рентгеноэндоваскулярной хирургии, когда вслед за точным распознаванием локализации тромботического процесса осуществляется установка кава-фильтра современных конструкций. Эта мера предупреждает фатальные осложнения, связанные с эмболией системы легочной артерии.

Всем больным, перенесшим тромбоз подвздошных, бедренных вен и вен голени, угрожает развитие посттромбофлебитического синдрома. Синдром нередко приводит к возникновению постоянных отеков ног, трофической, длительно незаживающей язве голени и делает человека инвалидом. Нами (Р. З. Лосевым, Н. В. Богомоловой, Х. К. Зинатуллиным) проведены оригинальные исследования по использованию лазерных технологий при остром флеботромбозе. Применение низкоинтенсивного (наружного, в проекции сосудов) лазерного воздействия на сосудистую стенку приводит к более быстрому купированию тромботического процесса, ускоряет сроки ретракции и организации тромба, существенно снижая вероятность развития посттромбофлебитического синдрома. Изучение отдаленных исходов у 60 женщин (женщины в 3 раза чаще страдают флеботромбозом таза) показало, что раннее (до 7 суток) применение лазерных технологий при тромбозе вен с обязательной установкой кава-фильтра или пликацией вен намного улучшает отдаленные исходы. Метод позволяет избежать тяжелого течения ПТФС и инвалидности, что имеет большое значение для страны. Эти материалы отражены в монографии Р. З. Лосева, В. Л. Львовича, Х. К. Зинатуллина „Современные подходы к лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей (2001)“.

Хорошо известно, что хирурги любят оперировать на крупных сосудах. Однако проблема сосудистой хирургии неразрывно связана с освоением шва и пластики артерий и вен малого диаметра. Основа этих знаний была заложена в ряде диссертаций. Еще в 1912 г. Н. А. Добровольская провела экспериментальные исследования и предложила принцип удлинения линии шва сосудов малого диаметра. В кандидатских диссертациях В. Ф. Мезенцева (1970) и Р. З. Лосева (1972) были заложены основы шва и аутопластики артерий малого диаметра, появились методы микрохирургии. Сейчас в отделении микрохирургии в нашей клинике выполнено более 12 тыс. операций с применением тонких анатомических структур кисти, пальцев; у 40 больных выполнена реплантация полностью отчлененной конечности с хорошим исходом.

Вся эта работа в центре хирургии сосудов проходит при ежедневной деятельности в области неотложной, плановой, гнойной хирургии, травматологии. Клиника госпитальной хирургии ежегодно принимает 4 тыс. больных с различной хирургической патологией; 3 тыс. больных выполняются операции. Вся эта организационная работа служит основой для воспитания нового поколения врачей, наших студентов 5-х и 6-х курсов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Р. З. Лосев,
профессор, заведующий кафедрой
госпитальной хирургии лечебного факультета,
главный ангиохирург МЗ Саратовской области

Copyright © 2001-2003, Саратовский государственный медицинский университет
Создание и поддержка электронной версии: Веб-лаборатория СГМУ